【붙임 2】성화 봉송 주자 참가 신청서

□제100회 전국체육대회□ 및 □제39회 전국장애인체육대회□

성화 봉송 주자 참가신청서

※접수번호란은 기재하지 마시고, 선택식 문항은 □안에 ✔로 체크하여 주시기 바랍니다.

최근 6개월 이내

찍은 반명함판 사진

(3cm × 4cm)

접수번호

서초구-

응 모

구 분

전국체육대회□

전국장애인체육대회 □

혈액형

성    명

성 별

주민등록번호

(보험가입용)

주    소

참고사항

직업

직장‧학교명

연락처

자  택 :

휴대폰 :

신체 및

건강지수

신장

체중

혈압상태

심장질환

건강상태

장애유무

㎝

㎏

정상□ 고□ 저□

유□  무□

양호□ 불량□

유□  무□

운동복

치  수

상의

하의

XS

85□

S

90□

M

95□

L

100□

XL

105□

XXL

110□

XS

24□

S

26□

M

28□

L

30□

XL

32□

XXL

34□

3XL

36□

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운동화 등

사이즈

㎜

특기사항

※ 특별한 참가사연, 신체건강상 특이사항, 장애사항(장애가 있는 경우) 등 있는 경우에만 간단히 작성

※ 시민공모 신청자는 신청사연 필히 작성(별지)

본인은 제100회 전국체육대회 및 제39회 전국장애인체육대회 성화 봉송 주자로 선발되었을 경우, 관련 규정과 운영 지침에 따라 본인에게 주어진 임무를 성실히 수행 할 것을 서약하면서 성화봉송 주자로 참가 신청 합니다.

붙  임 : 개인정보 수집 및 이용 동의서 1부.

2019년      월       일

신청인               (인/서명)

서초구청장 귀하

<절    취>

성화 봉송 주자 신청 접수증

접수번호	서초구 -
성 명	(한글)	성별	남□ 여□
생년월일		나이	만 세
주 소

- 공 모 신 청 사 연 -

자기 소개 및 신청 사유 기재

수기가능

【붙임 3】개인정보 수집 및 이용 동의서(서식)

개인정보 수집 및 이용 동의서

개인정보 수집 및 이용에 관한 동의	성화 봉송주자 참가 신청으로 수집된 개인정보는 대회 운영에 따른 업무에만 사용될 것이며, 성화봉송 주자 참가 신청 시부터 대회기간 동안 보유하게 됩니다. 단, 정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률에 근거하여 체전 폐막 이후 성화봉송주자 관리를 위한 최소한의 자료는 보존됨을 알려드리며, 대회가 종료되면 보유하고 있는 개인 정보는 즉시 삭제할 것임을 알려드립니다. 본인의 개인정보 사용에 동의하십니까? ※ 수집이용할 개인정보의 항목 - 성명, 주민등록번호, 성별, 유/무선 전화번호, 주소, 직업, 유니폼 사이즈, 장애유무 등 □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다.
부가서비스 제공	귀하께서는 제100회 전국체육대회 및 제39회 전국장애인체육대회 성화봉송 및 대회 운영과 관련하여 제공하는 정보를 SMS 및 E-mail 등으로 수신할 것을 동의하시겠습니까? □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다.
보험가입	귀하께서는 성화봉송 주자로 활동 중에 발생 할 수 있는 상해 및 신체‧재물의 손해배상 책임으로부터 보호받기 위한 성화봉송 주자 보험 가입에 필요한 개인정보를 보험사에 제공하는 것을 동의하시겠습니까? □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다.

본인은 본 동의서에 관하여 충분히 이해하고 동의합니다.

2019년      월      일

신청인   성명 :              (인/서명)

서초구청장  귀하