붙임.2  양식 (동의서, 공적조서, 공적사항 결과물 목록)

100인 선정에 대한 동의서

(100인 선정 후보자용)

위 본인은 한국체육을 빛낸 100인 선정 후보자로 추천되는 것에 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

본인은 한국체육을 빛낸 100인 후보자 추천 결격사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며,  향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 선정의 취소 등 한국체육을 빛낸 100인 선정과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2019.    .

성명               (서명)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 「한국체육을 빛낸 100인 선정」 후보자 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 「한국체육을 빛낸 100인 선정」 후보자 추천 결격사유 해당여부 확인, 공적심사, 100인 선정 결정·취소 사항 게재, 100인 선정 취소사유 해당여부 확인, 한국체육 100인 선정 증명서 발급 및 재교부 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 학력, 주요경력, 포상기록, 공적조서 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 공적조서 1년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

공 적 조 서
성 명
생년월일		1900.00.00	성별
현주소			연락처
학력내용(중/고/대/대학원)
1965.02		• oo중학교 졸업
1968.02		• oo고등학교 졸업
1972.02		• oo대학교 oo학과 졸업
주요경력(5개 한정)
1988.00~1990.00		•
1992.00~1994.00		•
		•
		•
		•
포상기록 (훈장·포장 / 대한민국 체육상 수상 기록)
1999.09.		• 체육훈장 포장 수상
2008.12.		• 체육훈장 청룡장 수상
2012.10.		• 2012 대한민국 체육상 수상
		•
공적 요지(100자 이내로 작성)
추천부문	공헌자(행정가, 후원가, 외교가, 전국민 등)
위의 기록이 사실과 다름 없음을 확인합니다. 2019년 월 일 발신인 (기관 또는 단체의 장) 대한체육회장 귀중

공적사항

→ 공적조서 (을)지에 이어서 작성

공 적 조 서 (을)

공적사항

주요 공적사항 결과물(저서, 논문 등) 목록

자료명	형태 단행본, 논문, 기고 등	주요내용(요약)	발행매체 단행본의 경우 출판사, 논문의 경우 논문집 제명, 기고문의 경우 신문 혹은 잡지 명 등	발표연도